表格：戶(hù)籍證明第（ ）號(hào)

戶(hù) 籍 證 明 第（ ）號(hào)

茲：

姓名： 性別：

民族： 現(xiàn)戶(hù)別：

出生日期： 別名：

籍貫： 婚姻狀況：

身份證號(hào)：

住址：


為 我 派 出 所 管 轄 居 民

特此證明

派出所：

日期： 年 月 日

簽名： 電話(huà)：


說(shuō)明：此戶(hù)籍證明是公安部門(mén)提供的式樣，應(yīng)由其戶(hù)籍所在地公安部門(mén)出具