主頁 > 教育培訓 > 職業(yè)培訓 > 醫(yī)療保障制度詳情 醫(yī)療保障制度內(nèi)容(2)

醫(yī)療保障制度詳情 醫(yī)療保障制度內(nèi)容(2)

  1.覆蓋范圍。所有農(nóng)村居民都可以家庭為單位自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。截至2009年底,參合人數(shù)8.33億人。

  2.籌資和政府補助。政府對所有參合農(nóng)民給予適當補助,其中中央財政對中西部除市區(qū)以外參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民每年每人補助40元,地方財政的資助額不低于40元,個人繳費20元。中央財政對東部省份也按中西部地區(qū)一定比例給予補助。

  3.待遇標準。新農(nóng)合一般采取以縣(市)為單位進行統(tǒng)籌,主要補助參合農(nóng)民的住院醫(yī)療費用。各縣(市)確定支付范圍、支付標準和額度。2009年,新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用報銷比例約55%。

  (四)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系是我國多層次醫(yī)療保障體系的兜底層次,包括城市醫(yī)療救助制度和農(nóng)村醫(yī)療救助制度。由政府財政提供資金,主要是為無力進入基本醫(yī)療保險體系以及進入后個人無力承擔自付費用的城鄉(xiāng)貧困人口提供幫助,使他們能夠與其他社會成員一樣享有基本醫(yī)療保障。社會醫(yī)療救助的對象是因病致貧的低收入者和貧困者,資金主要由財政支持,也可以吸納社會捐助等其他來源的資金。2009年,全年共累計資助5650萬人參保參合,住院救助520萬人次,門診救助1083萬人次。

  (五)基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理主要政策。醫(yī)療保險的保障功能需要通過購買醫(yī)療服務(wù)來實現(xiàn)。由于醫(yī)療服務(wù)存在高度專業(yè)性、資源相對壟斷性等特點,醫(yī)患之間信息不對稱,不能實現(xiàn)完全充分的市場競爭。因此,醫(yī)療保險機構(gòu)必須承擔控制醫(yī)療費用的責任,對醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)行為進行有效管理和引導(dǎo),主要管理手段是三個目錄、兩個定點、一個結(jié)算辦法,簡稱“三二一”。

  1.服務(wù)項目管理。通過制定相關(guān)標準和辦法,確定基本醫(yī)療保險可以支付的醫(yī)療服務(wù)項目范圍。主要包括基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準,簡稱“3個目錄”。參保人員在“3個目錄”規(guī)定范圍內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用,由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。

  2.就醫(yī)管理。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店管理。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)同定點機構(gòu)簽訂協(xié)議,明確各自的責任、權(quán)利和義務(wù)。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費用,按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。參保人員可以選擇若干包括社區(qū)、基層醫(yī)療機構(gòu)在內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、購藥,也可以持處方在若干定點藥店購藥。目前,全國定點醫(yī)療機構(gòu)8.36萬家,其中基層醫(yī)療機構(gòu)占76%,定點零售藥店9.63萬家。多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)了住院醫(yī)療費用由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算,個人只負擔自付醫(yī)療費用,但異地就醫(yī)墊付問題還比較普遍。

  3.結(jié)算管理。醫(yī)療費用結(jié)算方式是指醫(yī)療保險費用撥付的方式和流向,不同的支付方式與標準產(chǎn)生不同的激勵機制。目前各地實行按服務(wù)項目付費、按服務(wù)單元付費、按人頭付費、總額預(yù)付制、按病種付費等多種結(jié)算方式。從醫(yī)療保險結(jié)算的發(fā)展趨勢看,由單一的結(jié)算方式向復(fù)合式結(jié)算方式轉(zhuǎn)變,如門診和住院通常采取不同的結(jié)算方式;由以按服務(wù)項目付費為代表的后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變,越來越多的國家和地區(qū)選擇按病種付費、按人頭付費等,有助于調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生主動控制醫(yī)療費用的積極性

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