第七章  費用結(jié)算
    第七十六條  定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店為參保人提供醫(yī)療服務(wù)實際發(fā)生的醫(yī)療費用，按本辦法規(guī)定或協(xié)議約定與市社會保險機構(gòu)結(jié)算。
    市社會保險機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店簽訂的協(xié)議應(yīng)約定結(jié)算方式。
    醫(yī)療保險費結(jié)算可采取服務(wù)項目結(jié)算、服務(wù)單元結(jié)算、病種結(jié)算、按人頭門診定額包干結(jié)算或總額預(yù)付結(jié)算等方式。
    第七十七條  參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或在定點零售藥店購買藥品所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險、地方補充醫(yī)療保險、生育醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，按照下列規(guī)定辦理結(jié)算：
    （一）屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、地方補充醫(yī)療保險基金、生育醫(yī)療保險基金支付范圍的，由定點醫(yī)療機構(gòu)如實按規(guī)定記賬；
    （二）屬于個人賬戶支付范圍的，由定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店從參保人的個人賬戶中劃扣；個人賬戶不足支付的，應(yīng)當(dāng)直接向參保人收取。
    第七十八條  參保人就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用有以下情形之一的，先行支付現(xiàn)金，其后憑有關(guān)單據(jù)和資料向市社會保險機構(gòu)提出申請，由市社會保險機構(gòu)按規(guī)定審核報銷：
    （一）綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險參保人在國內(nèi)其他城市急診或經(jīng)核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到國內(nèi)其他城市發(fā)生的的住院醫(yī)療費用；
    （二）長期派駐在國內(nèi)其他城市工作的本市戶籍參保人或退休后居住在國內(nèi)其他城市的參保人，在備案的醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費用；
    （三）參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行慢性腎功能衰竭門診透析，器官移植后門診用抗排斥藥，以及惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療發(fā)生的醫(yī)療費用；
    （四）農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人因工外出或出差，在非結(jié)算醫(yī)院因急診搶救發(fā)生的住院醫(yī)療費用；
    （五）參保人經(jīng)醫(yī)院同意，住院時在院外進(jìn)行目錄內(nèi)診療項目發(fā)生的的費用；
    （六）在國內(nèi)其他城市發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的生育醫(yī)療費用。
    第七十九條  住院醫(yī)療保險和農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人就醫(yī)發(fā)生的門診醫(yī)療費用有以下情形之一的，先行支付現(xiàn)金，其后可以憑有關(guān)單據(jù)和資料到結(jié)算醫(yī)院或指定的醫(yī)療機構(gòu)提出申請，由結(jié)算醫(yī)院按規(guī)定予以審核報銷：
    （一）因病情需要，經(jīng)結(jié)算醫(yī)院批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門診費用；
    （二）因工外出或出差在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門診急診醫(yī)療費用；
    （三）就診的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生電腦故障或因《社會保障卡》損壞等原因不能記賬的。
    農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人經(jīng)結(jié)算醫(yī)院核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到指定的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院費用，先行支付現(xiàn)金的，可以憑有關(guān)單據(jù)和資料到結(jié)算醫(yī)院按規(guī)定辦理審核報銷。
    第八十條  住院醫(yī)療保險參保人住院發(fā)生的醫(yī)療費用或綜合醫(yī)療保險參保人門診發(fā)生的醫(yī)療費用，有以下情形之一的，先行支付現(xiàn)金，可以憑有關(guān)單據(jù)和資料到就醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定辦理審核報銷：
    （一）就診的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生電腦故障或因《社會保障卡》損壞等原因不能記賬的；
    （二）經(jīng)醫(yī)院同意，住院時在院外購買基本醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)的處方藥。
    第八十一條  參保人應(yīng)在醫(yī)療費用發(fā)生之日（住院從出院日）起12個月內(nèi)提交以下資料辦理報銷手續(xù)：
    轉(zhuǎn)出醫(yī)院轉(zhuǎn)診證明、蓋有就診醫(yī)院印章的門診病歷或住院病歷復(fù)印件、疾病診斷證明（門診）、出院診斷證明書或出院小結(jié)（住院）、費用明細(xì)清單、原始收費收據(jù)、用人單位證明和社會保障卡等資料。
    第八十二條  本市戶籍參保人退休后長期居住在其他地方的，經(jīng)本人申請，其醫(yī)療保險個人賬戶余額及按本辦法規(guī)定應(yīng)劃入個人賬戶的金額可轉(zhuǎn)入其長期居住地的社會保險機構(gòu)；個人賬戶金額無法轉(zhuǎn)移的，經(jīng)本人申請，可一次性發(fā)放給本人，進(jìn)入其領(lǐng)取養(yǎng)老金的銀行賬戶；之后其每月應(yīng)劃入個人賬戶的金額按月進(jìn)入其領(lǐng)取養(yǎng)老金的銀行賬戶，不再享受本辦法第四十一條規(guī)定的待遇。
    由市社會保險機構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險待遇的非本市戶籍退休人員在其他地方長期居住的，經(jīng)本人申請，其醫(yī)療保險費中劃入社區(qū)門診統(tǒng)籌基金的金額按月進(jìn)入其領(lǐng)取養(yǎng)老保險金的銀行賬戶，不再享受本辦法第四十三條規(guī)定的待遇。
    第八章  監(jiān)督檢查
    第八十三條  市社會保險機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療保險基金的財務(wù)制度，并將醫(yī)療保險基金收支情況向社會公布。
    第八十四條  財政、審計部門依法對醫(yī)療保險基金收支、結(jié)轉(zhuǎn)和管理情況進(jìn)行定期審計，并將審計結(jié)果向市社會保險基金監(jiān)督委員會通報。
    第八十五條  各級衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理，將執(zhí)行醫(yī)療保險規(guī)定納入定點醫(yī)療機構(gòu)綜合目標(biāo)管理的考核內(nèi)容，并與院長任期目標(biāo)責(zé)任制掛鉤。
    第八十六條  市價格管理部門應(yīng)加強對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店執(zhí)行國家、廣東省、本市醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策的監(jiān)督。
    市藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)加強對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店藥品質(zhì)量的監(jiān)督。
    第八十七條  市社會保險機構(gòu)設(shè)立醫(yī)療保險專家委員會，開展下列工作：
    （一）為市勞動保障部門依據(jù)本辦法制訂有關(guān)政策提供醫(yī)療方面的技術(shù)意見；
    （二）為市社會保險機構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療保險監(jiān)督檢查提供技術(shù)指導(dǎo)，對監(jiān)督檢查中發(fā)生的醫(yī)療疑難問題提供專家意見；
    （三）為市社會保險機構(gòu)設(shè)立醫(yī)療保險門診大病病種等提供專家意見；
    （四）對參保人與定點醫(yī)療機構(gòu)因出院發(fā)生的爭議提供專家意見，對異常醫(yī)療費用的合理性進(jìn)行全面評估；
    （五）市社會保險機構(gòu)指派的其他醫(yī)療保險工作。
    醫(yī)療保險專家委員會的工作經(jīng)費列入市社會保險機構(gòu)的部門預(yù)算。
    第八十八條  參保單位應(yīng)將醫(yī)療保險費的繳交情況每半年向職工公布。
    參保單位和參保人有權(quán)向市社會保險機構(gòu)查詢本單位或本人的醫(yī)療保險繳費、待遇給付等情況。
    市社會保險機構(gòu)應(yīng)為參保單位和參保人查詢提供便利。
    第八十九條  任何單位和個人有權(quán)檢舉、控告定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、參保單位、參保人和市社會保險機構(gòu)工作人員的違法、違規(guī)行為。
    舉報內(nèi)容核實后，市社會保險機構(gòu)從獎勵經(jīng)費中對署名檢舉人予以獎勵，具體辦法另行制定。
    第九十條  市社會保險機構(gòu)的工作人員及聘請的醫(yī)療保險監(jiān)督員應(yīng)對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、參保單位、參保人的醫(yī)療保險行為進(jìn)行監(jiān)督檢查。
    定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店不能按規(guī)定要求提供或者提供全部資料的，市社會保險機構(gòu)可拒付相應(yīng)的費用。
    市社會保險機構(gòu)對參保單位繳費情況進(jìn)行檢查時，可以要求被檢查單位提供與繳納醫(yī)療保險費有關(guān)的用人情況、工資表、財務(wù)報表等資料；可以記錄、錄音、錄像、照相和復(fù)制有關(guān)資料，但應(yīng)當(dāng)為被檢查單位保密。
    第九十一條  參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，應(yīng)出示本人的社會保障卡。參保人丟失社會保障卡的，應(yīng)及時向市社會保險機構(gòu)掛失；掛失后補辦期間發(fā)生醫(yī)療費用的，可憑相關(guān)證件及單據(jù)到市社會保險機構(gòu)申請報銷，其中綜合醫(yī)療保險參保人發(fā)生的門診醫(yī)療費用應(yīng)按本辦法的規(guī)定從其個人賬戶中扣減。
    第九十二條  參保人的社會保障卡丟失造成醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金損失的，市社會保險機構(gòu)可向醫(yī)療機構(gòu)或冒用人追償。
    第九十三條  參保人和定點醫(yī)療機構(gòu)因出院日期發(fā)生爭議的，均可向市社會保險機構(gòu)申請協(xié)調(diào)，市社會保險機構(gòu)可要求醫(yī)療保險專家委員會提出專家意見，自受理之日起在7個工作日內(nèi)確定應(yīng)出院日期。