第四章  待  遇
    第三十三條  參保人自辦理參保手續(xù)、足額繳交醫(yī)療保險費后次月的1日起享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。
    參保單位、參保人未足額繳交或中斷繳交醫(yī)療保險費的，自未足額繳交或中斷繳交的次月1日起，參保人停止享受醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險待遇，但可繼續(xù)使用其個人賬戶余額。
    第三十四條  基本醫(yī)療保險參保人在基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施標準范圍內享受基本醫(yī)療保險待遇。
    地方補充醫(yī)療保險參保人可享受本辦法規(guī)定的地方補充醫(yī)療保險待遇。
    生育醫(yī)療保險參保人可享受本辦法規(guī)定的生育醫(yī)療保險待遇。
    第三十五條  基本醫(yī)療保險藥品、基本醫(yī)療保險診療項目、基本醫(yī)療服務設施標準目錄按照國家及廣東省勞動保障部門公布的目錄執(zhí)行。
    地方補充醫(yī)療保險藥品目錄和診療項目范圍、特殊醫(yī)用材料和人工器官的范圍、大型醫(yī)療設備檢查和治療項目范圍按市勞動保障部門會同市衛(wèi)生部門制定公布的目錄執(zhí)行。
    特殊醫(yī)用材料、人工器官的范圍及其列入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金記賬范圍的最高支付限額，按市勞動保障部門公布的范圍和最高支付限額執(zhí)行。
    第三十六條  綜合醫(yī)療保險參保人個人賬戶用于支付參保人門診基本醫(yī)療費用、門診使用地方補充醫(yī)療保險藥品目錄的藥品和診療項目的費用、在定點零售藥店購買處方藥的費用。
    個人賬戶積累額達到1個月市上年度在崗職工月平均工資的，其超過部分可用于支付在定點醫(yī)療機構就診時自付的基本醫(yī)療費用、地方補充醫(yī)療費用，或在定點零售藥店購買基本醫(yī)療保險藥品目錄和地方補充醫(yī)療保險藥品目錄范圍內的非處方藥品費用，也可用于支付健康體檢、預防接種費用和其已參加少年兒童住院及大病門診醫(yī)療保險的子女的門診醫(yī)療費用。
    第三十七條  參保人個人賬戶使用完畢后，其在門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金和地方補充醫(yī)療保險基金不予支付，但本辦法第三十八、三十九、四十、四十一條規(guī)定的除外。
    第三十八條  綜合醫(yī)療保險參保人在本市定點社康中心發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險藥品目錄和地方補充醫(yī)療保險藥品目錄的門診藥品費用，70%由個人賬戶支付，30%分別列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍和由地方補充醫(yī)療保險基金支付，但患門診大病的按醫(yī)療保險大病的有關規(guī)定執(zhí)行。
    第三十九條  綜合醫(yī)療保險參保人因病情需要經市社會保險機構約定的定點醫(yī)療機構核準后，在門診做大型醫(yī)療設備檢查和治療發(fā)生費用的80%列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。
    大型醫(yī)療設備檢查和治療項目管理辦法由市勞動保障部門另行制定。
    第四十條  參保人因門診大病中慢性腎功能衰竭門診透析，器官移植后門診用抗排斥藥，惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療，經市社會保險機構核準，其發(fā)生的基本醫(yī)療費用的90%列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍，地方補充醫(yī)療費用由地方補充醫(yī)療保險基金按80%支付。
    參保人因病情需要發(fā)生的門診輸血費，綜合醫(yī)療保險參保人90%列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍，住院醫(yī)療保險和農民工醫(yī)療保險參保人70%列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。
    第四十一條  綜合醫(yī)療保險參保人患本辦法第四十條第一款規(guī)定以外的其他門診大病，發(fā)生的基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療保險藥品目錄的藥品、診療項目的費用，由個人賬戶支付；屬于門診大病所發(fā)生的相應門診專科醫(yī)療費用，個人賬戶不足支付且醫(yī)療保險年度內費用超過市上年度在崗職工平均工資5%以上的，超過部分的70%列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍或由地方補充醫(yī)療保險基金支付。
    前款門診大病病種由市勞動保障部門另行規(guī)定。
    第四十二條  住院醫(yī)療保險、農民工醫(yī)療保險參保單位，以及無用人單位的住院醫(yī)療保險參保人，應當就近選定本市一家社康中心為門診就醫(yī)的定點醫(yī)療機構。
    第四十三條  住院醫(yī)療保險、農民工醫(yī)療保險參保人在選定社康中心發(fā)生的門診（含急診）費用按以下規(guī)定處理：
    （一）屬于基本醫(yī)療保險藥品目錄中甲類藥品和乙類藥品的，分別由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按80%和60%的比例支付；
    （二）屬于基本醫(yī)療保險目錄內診療項目或醫(yī)用材料的，單項價格在120元以下的，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金支付90%；單項價格在120元以上的，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金支付120元；
    （三）參保人因病情需要經結算醫(yī)院批準轉診到其他定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用，或在非結算醫(yī)院發(fā)生的急診醫(yī)療費用，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按本條第一、第二項規(guī)定支付費用的90%報銷。
    由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金在一個醫(yī)療保險年度內支付給每個住院醫(yī)療保險參保人的門診醫(yī)療（含急診）費用，總額最高不得超過800元。
    第四十四條  參保人發(fā)生的住院藥品費用，屬于基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍的，退休人員按95%、其他人員按90%的比例列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。
    參保人發(fā)生的住院基本醫(yī)療費用，屬于基本醫(yī)療保險目錄內診療項目和一般醫(yī)用材料的，退休人員按95%、其他人員按90%的比例列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。
    參保人住院時因病情需要做基本醫(yī)療保險診療項目使用特殊醫(yī)用材料、進行人工器官的安裝或置換、使用單價在1000元以上的一次性醫(yī)用材料，按其國產普及型價格的90%列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍；無國產普及型可比價格的，按進口普及型價格的60%列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。
    綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險參保人床位費最高不超過50元/日，農民工醫(yī)療保險參保人床位費最高不超過35元/日。
    第四十五條  按照醫(yī)院不同級別設立不同的住院起付線，市內一級及以下醫(yī)院為100元，市內二級醫(yī)院為200元，市內三級醫(yī)院為300元，非本市醫(yī)院為400元。
    屬于基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍內的住院起付線以下的住院醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金不予支付。
    參保人轉診轉院到不同醫(yī)院住院治療的，分別計算住院起付線。
    第四十六條  每醫(yī)療保險年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的最高支付限額與參保人連續(xù)參加基本醫(yī)療保險的年限掛鉤，連續(xù)參保時間不滿半年的、滿半年不滿1年的、滿1年不滿2年的、滿2年不滿3年的、滿3年以上的，最高支付限額分別為本市上年度在崗職工平均工資的0.5倍、1倍、2倍、3倍、4倍。
    第四十七條  綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險參保人住院發(fā)生的列入基本醫(yī)療保險記賬范圍的醫(yī)療費用，在住院起付線以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的部分，由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金全額支付。
    農民工醫(yī)療保險參保人住院發(fā)生的列入基本醫(yī)療保險記賬范圍的醫(yī)療費用，在住院起付線以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的部分，由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金按住院醫(yī)院級別支付不同的比例，市內一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院、市外醫(yī)院的支付比例分別為95%、90%、80%、70%，其余部分由參保人支付。
    農民工醫(yī)療保險參保人因工外出或出差、在非結算醫(yī)院因急診搶救發(fā)生的住院費用，按前款規(guī)定標準應支付費用的90%報銷，有條件的醫(yī)療機構可實行記賬。
    第四十八條  參加綜合醫(yī)療保險的退休人員可享受一次性的地方補充醫(yī)療保險退休補助500元，并按月享受地方補充醫(yī)療保險補助20元，由市社會保險機構從地方補充醫(yī)療保險基金中列支并劃入其個人賬戶，可用于本人的健康體檢。
    第四十九條  每醫(yī)療保險年度地方補充醫(yī)療保險基金的最高支付限額與參保人連續(xù)參加地方補充醫(yī)療保險的時間掛鉤，連續(xù)參保時間滿半年不滿1年的、滿1年不滿2年的、滿2年不滿3年的、滿3年不滿6年的，最高支付限額分別為5萬元、10萬元、15萬元、20萬元，連續(xù)參保6年以上的不設最高支付限額。
    本辦法實施之前計算的地方補充醫(yī)療保險參保年限可連續(xù)計算。
    第五十條  地方補充醫(yī)療保險參保人發(fā)生的下列費用，在地方補充醫(yī)療保險基金年度最高支付限額內的，由地方補充醫(yī)療保險基金支付90%：
    （一）列入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金記賬范圍并且超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額的費用；
    （二）在住院期間使用地方補充醫(yī)療保險藥品目錄規(guī)定的藥品和地方補充醫(yī)療保險診療項目的費用。
    第五十一條  參加生育醫(yī)療保險的參保人符合計劃生育政策的，其產前檢查、分娩住院、產后訪視、計劃生育手術的基本醫(yī)療費用（不含嬰兒費用）由生育醫(yī)療保險基金支付，具體辦法由市勞動保障部門另行制定。
    第五十二條  參保人符合出院標準、應當出院而不出院的，自應當出院之日起其住院醫(yī)療費用醫(yī)療保險基金不予支付。
    第五十三條  醫(yī)療保險基金不予支付參保人因下列情形之一發(fā)生的醫(yī)療費用：
    （一）除本辦法第三十六條第二款規(guī)定情形外自購藥品的；
    （二）因工傷、他人責任造成傷害的；
    （三）因本人故意行為或違法行為造成傷害的；
    （四）因交通事故、醫(yī)療事故造成傷害的；
    （五）自行到國外、港、澳、臺就醫(yī)的；
    （六）國家、廣東省、本市規(guī)定的其他情形。