胃腸道副作用的防治

　　易出現(xiàn)胃腸道副作用的危險(xiǎn)因素是：①原有潰瘍及其他并發(fā)癥者;②飲酒(腐蝕作用)，吸煙(抑制前列腺素和碳酸氫鹽分泌)，飲咖啡(誘導(dǎo)鹽酸分泌)和酸性飲料(降低pH);③同時(shí)使用皮質(zhì)激素或用華法林抗凝者;④兒童、孕婦及大于60歲老人;⑤大劑量或長(zhǎng)期使用NSAID者;⑥對(duì)NSAID不耐受者;⑦近期出現(xiàn)的上腹痛;⑧合并有心血管、腎、高血壓、肝病等慢性疾病。具有①、②以上兩種因素的患者，潰瘍發(fā)生率為普通人群的2～3倍。老年人中發(fā)生有生命危險(xiǎn)的胃、十二指腸穿孔和出血者比例高，與NSAID相關(guān)的死亡幾乎均發(fā)生在60歲以上的人群中。對(duì)同時(shí)有2～3種危險(xiǎn)因素為高危者，在服用NSAID時(shí)為防止出血、穿孔，要用預(yù)防藥物。要嚴(yán)格掌握NSAID的適應(yīng)證，對(duì)確有炎癥存在者才給予NSAID，對(duì)僅有疼痛而沒(méi)有炎癥的病人可以給一些簡(jiǎn)單而有效的止痛藥。對(duì)有炎癥病人還可以選擇其他治療方法，如關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射非?；?a href='http://m.uabf.cn/news/html/health/xiyao/20120807_84491.html' target='_blank'>水楊酸鹽或小劑量皮質(zhì)激素。

　　NSAID對(duì)腎臟的副作用及其防治

　　NSAID對(duì)腎臟副作用的機(jī)制在于腎臟灌注和腎小球?yàn)V過(guò)率的下降。PGE2、PGI2可以擴(kuò)張血管，抑制腎小管對(duì)血管緊張素的反應(yīng)，維持腎血流量。NSAID抑制前列腺素合成，使得腎灌注不能得以維持，致使體液和電解質(zhì)紊亂，可發(fā)生從輕微的水鈉潴留、高血鉀到可逆性的急性腎臟功能不全、間質(zhì)性腎炎及腎壞死等。

　　有以下一些危險(xiǎn)因素者易發(fā)生腎臟副作用：①年齡大于60歲;②動(dòng)脈硬化，或同時(shí)服用利尿劑者。③血肌酐>177.8μmol/L，腎功能下降者。④腎低灌注：如低鈉、低血壓，肝硬化、腎病綜合征、充血性心力衰竭、使用利尿劑等。在沒(méi)有明確的危險(xiǎn)因素存在時(shí)，NSAID對(duì)腎臟的副作用很小。相對(duì)而言，舒林酸和雙水楊酸酯比其他NSAID對(duì)腎臟的副作用更小一些。舒林酸在口服吸收代謝成具有活性的硫化物類和無(wú)活性的砜類產(chǎn)物，其中硫化物是前列腺素合成酶的抑制劑，具有較強(qiáng)的抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱作用。舒林酸的生物活性存在于硫化代謝物中，因此其本身是前體藥物，而非活性的亞砜產(chǎn)物，較其他NSAID對(duì)胃粘膜刺激小。更重要的是舒林酸對(duì)腎外環(huán)氧化酶的活性有明顯抑制作用，但不影響尿-酮-前列腺素F1α排出量，亦不影響肌酐清除率和對(duì)氨基馬尿酸的清除及血漿腎素活性，所以當(dāng)腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率緊密依賴于前列腺素生成的腎功能輕度損害的病人，舒林酸可能是其他NSAID的安全替代品。另外對(duì)正在進(jìn)行抗高血壓治療的病人，舒林酸亦是最合適的抗炎藥，因?yàn)樗煌谄渌鸑SAID，和抗高血壓藥物很少發(fā)生相應(yīng)作用。在有危險(xiǎn)因素存在時(shí)，所有NSAID的副作用都相似，舒林酸和雙水楊酸酯的優(yōu)越性并不突出。因此有些作者認(rèn)為當(dāng)有腎臟危險(xiǎn)因素存在時(shí)，應(yīng)避免使用所有NSAID。

　　其他副作用及其防治

　　NSAID大多為有機(jī)酸，與血漿蛋白有高度結(jié)合力，從而增加藥物在炎癥部位的濃度而發(fā)揮作用。多數(shù)病人對(duì)NSAID均能耐受。但幾乎無(wú)一種NSAID是安全的，主要毒性反應(yīng)除胃腸道和腎臟方面外，尚有中樞神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、皮膚和肝臟等副作用，這些副作用的發(fā)生常與劑量有關(guān)。少數(shù)病人發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，如風(fēng)疹、過(guò)敏性鼻炎、哮喘。這同使用劑量無(wú)關(guān)。這是由于前列腺素合成的減少，造成小血管和支氣管痙攣所致。常見(jiàn)的中樞神經(jīng)癥狀有嗜睡，神志恍惚，精神憂郁等。有報(bào)道布洛芬導(dǎo)致無(wú)菌性腦膜炎和吲哚美辛導(dǎo)致頭痛。老年人應(yīng)用吲哚美辛、萘普生、布洛芬可發(fā)生精神模糊。超劑量的阿司匹林可造成昏迷。阿司匹林還可致耳鳴，聽(tīng)力喪失。許多NSAID能抑制血小板環(huán)氧化酶的活性，阻斷凝血惡烷的產(chǎn)生，從而減少血小板的粘附作用，使原有潰瘍部位出血，這種作用在服用小于每日80mg的阿司匹林時(shí)更易發(fā)生。對(duì)正在抗凝治療的病人應(yīng)避免使用NSAID，因NSAID與血漿蛋白結(jié)合可替代華法林與蛋白結(jié)合的位點(diǎn)，從而增加華法林的抗凝效應(yīng)。手術(shù)前2周應(yīng)停用阿司匹林，在必須使用NSAID時(shí)，可選用布洛芬、托美丁等，因它們?cè)?4小時(shí)內(nèi)完全排出，且對(duì)血小板的凝集作用很小。NSAID對(duì)肝臟的毒性作用較小，但15%的病人有在服用NSAID后可有血清轉(zhuǎn)氨酶水平升高，膽紅素增多，凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)，但嚴(yán)重的肝功損害少見(jiàn)，且停藥后均可恢復(fù)正常。保泰松所致的肝細(xì)胞膽汁淤積和肉芽腫肝炎可以使某些病人致命。長(zhǎng)期服用NSAID的病人可發(fā)生角膜沉積和視網(wǎng)膜病變，粒細(xì)胞缺乏、惡性貧血也有發(fā)生。