(5)全肺切除：一側(cè)毀損肺，有持續(xù)痰菌陽(yáng)性，反復(fù)咯血或繼發(fā)感染的病例，應(yīng)做全肺切除術(shù)。上葉和下葉肺切除后，若僅留存中葉，術(shù)后易引起中葉支氣管扭曲，造成中葉不張和胸腔積液，也應(yīng)考慮全肺切除術(shù)。從手術(shù)操作上說(shuō)并不太困難，但因處理一側(cè)肺動(dòng)靜脈總干，如有損傷危險(xiǎn)性較大，全肺切除損失的肺組織多，只用于一側(cè)毀損肺等有廣泛病變的情況。右肺體積大，如切除的肺仍有一定功能，而左側(cè)又因有陳舊病灶，功能已有一定減退的，術(shù)后呼吸功能差，有可能形成呼吸殘廢。病變嚴(yán)重至需全肺切除，對(duì)側(cè)常有播散病灶，要仔細(xì)估計(jì)對(duì)側(cè)病變的情況，必須病變穩(wěn)定、有相當(dāng)正常的肺功能。因全切術(shù)后縱隔移位，留下的一側(cè)肺體積增大，會(huì)有一定程度的肺氣腫，多年后肺功能漸減退，甚至形成肺動(dòng)脈高壓，肺心病。因此有的主張?jiān)谌吻谐笸诨蚝笃诩有乩尚涡g(shù)，多數(shù)人不主張?jiān)诜吻谐g(shù)后同期常規(guī)做胸廓成形術(shù)。肺切除術(shù)后遺留的殘腔，一般無(wú)癥狀，多數(shù)在幾周或幾個(gè)月后消失。只對(duì)少數(shù)病例在上葉切除后，余肺葉較小或也有結(jié)核病灶，粘連嚴(yán)重，難以松解時(shí)才考慮做局部胸廓成形術(shù)：切除第2～4肋骨的后外側(cè)段，保留前段，以避免前胸壁內(nèi)陷畸形。為避免胸廓畸形，也可采用胸膜成形術(shù)：在切除上葉后，在胸腔頂剝脫壁層胸膜，不切除肋骨，使胸膜內(nèi)殘腔變?yōu)樾啬ね馇?，滲血可潴留在此腔內(nèi)，維持縱隔在正中位，可有效地限制余肺過(guò)度膨脹。

　　(6)雙側(cè)肺切除：如雙側(cè)有局限性病變，須行葉或段切除的，可行同期或分期雙側(cè)切除。雙側(cè)同時(shí)肺切除，適應(yīng)證為患者體質(zhì)好，肺功能好，切除范圍為一側(cè)1葉加對(duì)側(cè)1～2段。同期手術(shù)減少再次手術(shù)的痛苦，也避免術(shù)后未切除一側(cè)的病變惡化或播散。但術(shù)后處理較困難，雙側(cè)均有引流管，影響有效的咳嗽排痰。目前雙側(cè)肺切除的適應(yīng)證已經(jīng)很少。多選擇較安全的雙側(cè)分期手術(shù)，一側(cè)術(shù)后如恢復(fù)良好，在3～6個(gè)月后對(duì)側(cè)再手術(shù)，第2次術(shù)后，肺功能常有較大的影響，恢復(fù)慢。

　　3.肺結(jié)核肺切除術(shù)后處理 除一般胸部大手術(shù)后處理，如生命體征的監(jiān)測(cè)、營(yíng)養(yǎng)、早期活動(dòng)等外，肺結(jié)核肺切除術(shù)后必須注意的特殊問(wèn)題是保持胸腔引流管及呼吸道的通暢。

　　肺部分切除后胸腔總有一些出血及積氣，必須放引流管排氣排液，以恢復(fù)胸腔的生理負(fù)壓狀態(tài)，使余肺膨脹至填滿胸腔，殘腔不再存在，這是減少術(shù)后并發(fā)癥的重要措施。保持胸腔引流管通暢要注意：①術(shù)間引流管應(yīng)放在合適的位置上，如下管太低刺激膈肌疼痛，不得不過(guò)早拔除，液體就不能充分排出。②術(shù)后要經(jīng)常擠壓引流管，不使液體在管中存留。在病人體力允許的情況下坐起，采取前俯后仰，左右搖動(dòng)等方法，使液體盡量流至引流管口附近排出。③防止引流管過(guò)長(zhǎng)、扭曲、被壓或脫出至皮下。經(jīng)常X線檢查，如見(jiàn)引流管位置不合適，與液氣腔隔開(kāi)，可適當(dāng)拔出或轉(zhuǎn)動(dòng)調(diào)整，必要時(shí)加低負(fù)壓吸引。④請(qǐng)患者行深呼吸、咳嗽，使肺膨脹，殘腔迅速消滅，引流管就可拔除。引流管一般放24～72h。根據(jù)引流排氣持續(xù)時(shí)間而定，拔管指征：①胸內(nèi)已無(wú)氣體排出，引流液漸減少至消失;②引流管在水封瓶中的水柱已無(wú)波動(dòng);③X線檢查余肺已膨脹，無(wú)積液及氣體，或液氣已與引流管隔開(kāi)，引流管已不起作用。如懷疑胸腔感染，或持續(xù)漏氣，放置時(shí)間可以延長(zhǎng)數(shù)天。余肺切除放引流管(常在前上胸)，主要目的在了解并調(diào)節(jié)胸內(nèi)負(fù)壓，術(shù)畢即夾住，后短暫放開(kāi)觀察胸內(nèi)壓力或放出氣體、液體。

　　4.肺切除術(shù)后并發(fā)癥 除了如出血、肺不張、肺炎、切口感染等一般胸部手術(shù)并發(fā)癥外，與肺結(jié)核有特殊關(guān)系的并發(fā)癥有：

　　(1)結(jié)核病灶管狀播散：因結(jié)核病手術(shù)的多為有空洞排菌的患者，在麻醉情況下平臥位不能有效排痰，如吸痰不及時(shí)、不充分，容易引起病變播散。術(shù)后因疼痛等種種原因不能排痰，也有類似的危害。結(jié)核播散常與支氣管胸膜瘺同時(shí)存在，帶菌的分泌物很容易經(jīng)瘺口吸入同側(cè)余肺或?qū)?cè)肺，一般結(jié)核細(xì)菌侵入肺部后，數(shù)周才在肺部出現(xiàn)陰影。手術(shù)及支氣管胸膜瘺所致病灶，常導(dǎo)致混合感染，病人很快出現(xiàn)高熱等中毒癥狀，咳嗽、排黃痰、痰中易查到結(jié)核菌。X線胸片上見(jiàn)到散在片狀浸潤(rùn)陰影，且進(jìn)展很快。治療上要積極給各種抗結(jié)核藥及一般抗生素。預(yù)防重點(diǎn)在于要選擇在病變相對(duì)穩(wěn)定時(shí)手術(shù);術(shù)前常規(guī)抗結(jié)核藥物治療控制排菌量;排菌患者須用氣管雙腔插管;術(shù)中加強(qiáng)吸痰，術(shù)后促進(jìn)排痰等。

　　(2)支氣管胸膜瘺：對(duì)于支氣管殘端瘺及肺表面小支氣管瘺，無(wú)須特殊治療較易愈合。重點(diǎn)在于支氣管殘端內(nèi)膜結(jié)核縫合不妥造成胸膜瘺和支氣管內(nèi)膜結(jié)核病變所致的胸膜瘺，前者常在術(shù)后早期出現(xiàn)，后者發(fā)生時(shí)間較晚。肺切除術(shù)后，如發(fā)現(xiàn)胸腔引流管持續(xù)漏氣超過(guò)10～14天，應(yīng)懷疑并發(fā)支氣管-胸膜瘺?？p合技術(shù)缺陷所致瘺的表現(xiàn)：術(shù)后引流管持久漏氣、咳嗽、有血痰。晚期瘺常突然嗆咳、痰帶血、氣短，如肺已完全膨脹的，胸部X線檢查出現(xiàn)空腔或同時(shí)有液平面，原有殘腔的不縮小反而擴(kuò)大。胸腔很快感染，經(jīng)胸腔穿刺，氣體抽不完，從腔內(nèi)注入亞甲藍(lán)，很快咳出藍(lán)色痰，或從支氣管內(nèi)注入造影劑，出現(xiàn)在胸腔中。支氣管殘端瘺口呼吸時(shí)有氣體進(jìn)出，也有痰液進(jìn)入胸腔(多已成膿腔)，感染不易控制。

　　治療：首先是支持療法，控制感染，消滅殘腔，最后使殘端瘺口愈合。急救措施是安放胸腔閉式引流或加負(fù)壓吸引，約20%瘺口可以閉合。如瘺口不愈，殘腔持續(xù)存在，應(yīng)改為開(kāi)放引流。在病變穩(wěn)定感染控制后，行胸廓成形術(shù)以消滅殘腔。

　　感染引起的瘺要注意預(yù)防：①病變治療至相對(duì)穩(wěn)定時(shí)手術(shù)。②掌握手術(shù)時(shí)機(jī)，對(duì)估計(jì)藥物無(wú)法治愈的病變，不要拖延過(guò)久，致藥物都發(fā)生耐藥性后才轉(zhuǎn)外科，保留一二種有效的抗結(jié)核藥術(shù)后應(yīng)用。③大量排菌的病人術(shù)前纖支鏡檢查，了解準(zhǔn)備切斷處支氣管有無(wú)結(jié)核病變。④病變較廣，且有一定活動(dòng)性患者。盡量避免行肺段切除及復(fù)合切除。⑤手術(shù)時(shí)注意支氣管殘端不要留得太長(zhǎng)，適當(dāng)縫蓋，別撕破病灶污染胸腔。采取適當(dāng)措施，避免殘腔形成(如適當(dāng)固定余肺，使其形態(tài)與胸腔更相適應(yīng)，胸膜外剝離，使壁層胸膜貼在肺表面，把殘腔留在胸膜外，靠血性滲出物充填，最后吸收機(jī)化等)。⑥術(shù)后盡快使余肺膨脹，消滅殘腔，壁層臟層胸膜粘連，即使支氣管殘端有感染，也可用藥物控制，不至于破開(kāi)，形成空腔，影響瘺口愈口。

　　(3)肺切除殘腔形成：這是各種疾病肺切除后都能遇到的問(wèn)題，但對(duì)結(jié)核手術(shù)后更有意義。殘腔本身可能就是輕微支氣管瘺不斷漏氣的表現(xiàn)。

　　全肺切除后術(shù)側(cè)胸腔由膈肌上升，縱隔移位，肋間隙狹窄而縮小，最后胸內(nèi)的液體機(jī)化，使殘腔消失。肺部分切除后也有類似改變，因此只剩下1個(gè)上葉或頂區(qū)肺，也常能填滿胸腔。但如由于某種原因，其他使胸腔縮小的因素起的作用不大，余肺又不能充分膨脹，或體積太小，就會(huì)形成殘腔，如果肺沒(méi)有持續(xù)漏氣，大部分殘腔經(jīng)過(guò)處理都會(huì)消失，有的腔中有滲液，后滲液吸收，胸膜粘連腔消失。如胸穿或閉式引流氣抽不完，殘腔持續(xù)存在，就有支氣管胸膜瘺存在的可能，在證實(shí)診斷后，按上述各種方法處理。

　　殘腔的預(yù)防：術(shù)后保持引流管通暢，把氣體液體引出;注意排痰，保持呼吸道通暢，使肺盡快膨脹;在術(shù)間如發(fā)現(xiàn)余肺體積較小，無(wú)法填滿，及時(shí)行膈神經(jīng)壓榨術(shù)，使膈肌上升，或在術(shù)后再加人工氣腹把膈肌頂上;或在術(shù)間剝離壁層胸膜把胸膜內(nèi)腔改為胸膜外腔。

　　(4)術(shù)后膿胸：支氣管瘺幾乎無(wú)例外的合并膿胸，感染可為結(jié)核性、非結(jié)核性或混合性，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、胸痛，如胸內(nèi)膿液多，有呼吸困難。有瘺的咳嗽頻頻，咳出膿性痰。治療：在早期全身用藥及支持療法外，徹底抽膿或放引流管排膿后，感染控制、肺膨脹，殘腔消失，膿胸可以痊愈，如久治無(wú)效，膿腔持久

　　(二)預(yù)后

　　由于有效抗結(jié)核藥的應(yīng)用，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不斷積累，麻醉及術(shù)后監(jiān)護(hù)的進(jìn)步，總的說(shuō)來(lái)肺切除的安全性增加，并發(fā)癥率下降，手術(shù)死亡率明顯降低。但由于目前需手術(shù)的多為有空洞、痰菌(+)、肺功能差，伴有膿胸支氣管胸膜瘺或?yàn)闅p肺的，有相當(dāng)一部分術(shù)后病人有并發(fā)癥，或肺功能差呈呼吸殘廢狀態(tài)，影響恢復(fù)工作及生活質(zhì)量。影響手術(shù)結(jié)果的因素：①重癥病人，肺功能差，痰菌已有耐藥性的，死亡率及并發(fā)癥率均高。②切除范圍大小說(shuō)明病變范圍的不同，全肺及復(fù)合肺切除的效果就較差。③麻醉、手術(shù)技術(shù)及術(shù)后處理水平的不同：未精心管理的麻醉，病灶播散的明顯較多;技術(shù)水平不高的醫(yī)師，不管用什么方法縫合，都可能出現(xiàn)支氣管瘺。在經(jīng)驗(yàn)豐富的單位，支氣管殘端簡(jiǎn)單的間斷縫合近年來(lái)瘺也很少見(jiàn)。術(shù)后管理不佳，會(huì)發(fā)生很多并發(fā)癥，且不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理，也會(huì)影響手術(shù)結(jié)果。