主頁 > 常用查詢 > 社保查詢 > 深圳市勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法(2)

深圳市勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法(2)


第二十三條 勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)基金每年度為參保人支付的最高支付限額(以下簡(jiǎn)稱封頂線)不超過本市上年度城鎮(zhèn)職工平均工資的2倍,并與連續(xù)參加勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間掛鉤,具體標(biāo)準(zhǔn)為:

(一)連續(xù)參加勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間不滿半年的,勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額為市上年度城鎮(zhèn)職工平均工資的0.5倍;

(二)連續(xù)參加勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間滿半年不滿1年的,勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額為市上年度城鎮(zhèn)職工平均工資的1倍;

(三)連續(xù)參加勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間滿1年不滿2年的,勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額為市上年度城鎮(zhèn)職工平均工資的1.5倍;

(四)連續(xù)參加勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間2年以上的,勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額為市上年度城鎮(zhèn)職工平均工資的2倍?;鸩恢Ц斗忭斁€以上的醫(yī)療費(fèi)用。

第二十四條 參保人由參加我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)為參加勞務(wù)工合作醫(yī)療保險(xiǎn)的,其連續(xù)參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間可視同為連續(xù)參加勞務(wù)工合作醫(yī)療時(shí)間。

參保人由參加勞務(wù)工合作醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)為參加我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的,其連續(xù)參加勞務(wù)工合作醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)間可部分視同為連續(xù)參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間,具體計(jì)算法方法是:由參加勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)為參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的,連續(xù)參加勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間除以2,視同連續(xù)參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)間。

由參加勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)為參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的,連續(xù)參加勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間除以12,視同為連續(xù)參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間。

第二十五條 住院實(shí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診,因病情需要轉(zhuǎn)診到非結(jié)算醫(yī)院,必須由結(jié)算醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明。一般轉(zhuǎn)診程序?yàn)?,市?nèi)一級(jí)醫(yī)院向市內(nèi)二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診,市內(nèi)二級(jí)醫(yī)院向市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診,市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院向市外三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診。因病情需要,可以由結(jié)算醫(yī)院直接轉(zhuǎn)診到市內(nèi)同級(jí)或上一級(jí)有??铺亻L(zhǎng)的醫(yī)院或?qū)?漆t(yī)院。每級(jí)轉(zhuǎn)出醫(yī)院都應(yīng)向轉(zhuǎn)入醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明。

第二十六條 參保人因公外出或出差在非結(jié)算醫(yī)院急診搶救發(fā)生的住院費(fèi)用,按住院統(tǒng)籌基金應(yīng)支付費(fèi)用的90%報(bào)銷。

第二十七條 有下列情形之一的,勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予報(bào)銷:

(一)到港、澳、臺(tái)地區(qū)以及國(guó)外治療的;

(二)未經(jīng)轉(zhuǎn)診自行到非結(jié)算醫(yī)院治療的,但有危及生命體征需就近搶救的除外;

(三)自購(gòu)藥品的;

(四)因交通事故、醫(yī)療事故、其他責(zé)任事故或各種意外事故造成傷害的;

(五)因自殺、自傷、自殘、酗酒、斗毆等造成傷害的;

(六)因他人侵害行為造成傷害的;

(七)國(guó)家、省、市醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的其他情形。

第二十八條 參保人使用以下診療項(xiàng)目和醫(yī)用材料,勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予報(bào)銷:

(一)門診診金、掛號(hào)、院外會(huì)診、特需醫(yī)療服務(wù)等服務(wù)項(xiàng)目;

(二)美容、非功能性整容、健康體檢、醫(yī)療咨詢、預(yù)防保健等非疾病治療項(xiàng)目;

(三)正電子發(fā)射斷層掃描(PET)、光子刀等非基本醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目;

(四)特殊醫(yī)用材料(包括人工心臟起搏器、人工心臟瓣膜、人工晶體、人工關(guān)節(jié)、血管內(nèi)導(dǎo)管、血管內(nèi)支架、心臟血管內(nèi)球囊)和單價(jià)在90元以上的進(jìn)口醫(yī)用材料;

(五)眼鏡、義齒、助聽器等康復(fù)性器具;

(六)各類器官或組織移植;

(七)氣功療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目;

(八)各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目;

(九)各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目;

(十)國(guó)家、省、市有關(guān)規(guī)定不予報(bào)銷的其他診療項(xiàng)目。

第四章 費(fèi)用結(jié)算

第二十九條 參保人就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,屬于基金支付的,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)予記賬。

第三十條 市社保機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療費(fèi)用,采用“定額包干、按月償付、年度總算”的方式。

市社保機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人選擇就醫(yī)的情況,根據(jù)參保人數(shù)核算分配到結(jié)算醫(yī)院的基金數(shù)額,以核算數(shù)額為基數(shù),預(yù)留5%作為與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量掛鉤的費(fèi)用后,其余95%按月劃撥給結(jié)算醫(yī)院統(tǒng)籌管理,由結(jié)算醫(yī)院負(fù)責(zé)分配與結(jié)算。市社保機(jī)構(gòu)參照《深圳市城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量考核辦法》,對(duì)勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行考核,年終根據(jù)考核結(jié)果確定預(yù)留費(fèi)用的支付比例。

第三十一條 市社保機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用,采用服務(wù)單元結(jié)算方式為主,輔以單病種結(jié)算等方式。服務(wù)單元結(jié)算方式采取與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議平均住院人次費(fèi)用為標(biāo)準(zhǔn),按月償付、年終結(jié)算。每月按應(yīng)償付總額的95%支付,預(yù)留5%作為與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量掛鉤的費(fèi)用,年終根據(jù)考核結(jié)果確定預(yù)留費(fèi)用的支付比例。平均住院人次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)包括以下列入記賬范圍的費(fèi)用:診金、床位費(fèi)、藥品費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、手術(shù)及麻醉費(fèi)、搶救費(fèi)、監(jiān)護(hù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)和大型手術(shù)設(shè)備儀器費(fèi)等。

第三十二條 經(jīng)核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到市內(nèi)或市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用,市社保機(jī)構(gòu)參照協(xié)議平均住院人次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn),按服務(wù)單元結(jié)算方式與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算,實(shí)行按月償付、超支分擔(dān)的形式,即實(shí)際平均記賬費(fèi)用低于協(xié)議平均住院人次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的,按實(shí)際費(fèi)用支付;高于協(xié)議平均住院人次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的,按協(xié)議平均住院人次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付,超出部分,由市社保機(jī)構(gòu)與轉(zhuǎn)出的結(jié)算醫(yī)院按9∶1的比例分擔(dān)。

第三十三條 市社保機(jī)構(gòu)按月向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)償付住院醫(yī)療費(fèi)用,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月10日前將上月下列資料報(bào)送社保機(jī)構(gòu)審核:

(一)勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用結(jié)賬單;

(二)勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用申報(bào)表(本部住院、轉(zhuǎn)診住院要分別獨(dú)立建表);

(三)勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用申報(bào)匯總表。市社保機(jī)構(gòu)審核并扣除違規(guī)金額后,于每月下旬將上月應(yīng)付的醫(yī)療費(fèi)用劃撥給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三十四條 屬于下列情況發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,先由參保人與就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)金結(jié)算,再按規(guī)定報(bào)銷。

(一)因病情需要,經(jīng)結(jié)算醫(yī)院批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門診費(fèi)用;

(二)在非結(jié)算醫(yī)院及其下設(shè)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診醫(yī)療費(fèi)用;

(三)經(jīng)結(jié)算醫(yī)院核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用;

(四)慢性腎功能衰竭門診透析,器官移植后門診用抗排斥藥,及惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

(五)因公外出或出差在非結(jié)算醫(yī)院因急診搶救發(fā)生的住院費(fèi)用;

(六)就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生電腦故障或因《深圳市勞動(dòng)保障卡》損壞不能記賬的。
免責(zé)聲明:該文觀點(diǎn)僅代表作者本人,查查吧平臺(tái)系信息發(fā)布平臺(tái),僅提供信息存儲(chǔ)空間服務(wù),不承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。圖片涉及侵權(quán)行為,請(qǐng)發(fā)送郵件至85868317@qq.com舉報(bào),一經(jīng)查實(shí),本站將立刻刪除。返回查查吧首頁,查看更多>>
提示

該文觀點(diǎn)僅代表作者本人,查查吧平臺(tái)系信息發(fā)布平臺(tái),僅提供信息存儲(chǔ)空間服務(wù),不承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。圖片涉及侵權(quán)行為,請(qǐng)發(fā)送郵件至85868317@qq.com舉報(bào),一經(jīng)查實(shí),本站將立刻刪除。

優(yōu)惠商城

更多