____年____月___日，____股份有限公司在本公司第____會議室召開臨時股東大會。到會股東共___人(含代理人___人)，代表股份___股。

    ___時整，會議主席、公司董事長________先生宣布開會。公司董事______先生就選舉清算人議案作了簡短說明：本公司因章程規(guī)定的營業(yè)期限(_____年_____月_____日至_____年_____月_____日)屆滿(因章程規(guī)定的解散事由發(fā)生，發(fā)生時間為_____年_____月_____日)而應該解散，按照公司法的規(guī)定，公司股東大會應于15日內(nèi)選任清算人。公司董事會經(jīng)研究后，決定推舉下列_____人為公司清算組成員，_____先生為清算代表，特提交本次股東大會表決。

    _____先生，男，_____歲，任本公司董事長，持有本公司股份_____股；

    _____先生，女，_____歲，任本公司董事，持有本公司股份_____股；

    _____先生，男，_____歲，任本公司總經(jīng)理，持有本公司股份_____股；

　　……

　　與會股東經(jīng)簡短討論后，以舉手方式，一致同意上述_____人為清算組成員，_____先生為清算代表。

　　大會責成清算組成員于_____年_____月_____日接替公司董事會，著手清算事務。

　　被選任清算組成員全部到會，并于會上口頭表示承諾就任清算組成員職位。

    _____時_____分，大會主席宣布散會。

會議主席簽名_________

與會董事簽名_________

_____年_____月_____日

記錄人：(簽名蓋章)___