普外科病例 普外科完整病例

　　心臟

　　視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm。搏動(dòng)范圍直徑約1cm。

　　觸診：心尖搏動(dòng)位置同上。心尖部無震顫，摩擦感，抬舉樣搏動(dòng)。

　　叩診：心界不大。心臟相對(duì)濁音界如下：

　　右側(cè)(cm) 肋間 左側(cè)(cm)

　　2.5 I 3

　　2.5 II 4

　　3 IV 7

　　V 8.5

　　鎖骨中線距前正中線9cm。

　　聽診：心率106次|分，心律齊，第一心音無增強(qiáng)，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音和心包摩擦音。

　　橈動(dòng)脈：搏動(dòng)有力，節(jié)律整齊，無奇脈或脈搏短促，水沖脈，血管彈性正常，脈率106次|分。

　　周圍血管征：無毛細(xì)血管搏動(dòng)和槍擊音。

　　腹部情況見?？茩z查。

　　肛門及生殖器：無肛裂，痔瘡，直腸指檢括約肌緊張度正常，未發(fā)現(xiàn)腫物，無狹窄和壓痛。陰毛分布正常。

　　四肢，脊柱：無畸形，活動(dòng)自如，關(guān)節(jié)無紅腫，下肢無可凹性水腫。

　　神經(jīng)系統(tǒng)：皮膚劃紋征陰性。生理反射存在，未引出病理反射。

　　?？茩z查

　　視診：腹部無膨隆，未見腹壁靜脈曲張及蠕動(dòng)波。

　　觸診：腹稍脹，右上腹及劍突下壓痛，輕度肌緊張及反跳痛，右肋緣下觸及囊性包塊。Murphy征(+)，無液波震顫。

　　叩診：移動(dòng)性濁音陰性，肝濁音界存在，雙腎區(qū)無叩擊痛。

　　聽診：腸鳴音4-5次|分，無血管雜音。

　　實(shí)驗(yàn)室及器械檢查

　　2010-3-5本院血常規(guī)：HB156g/L WBC29.8X109/L.

　　2010-3-5本院總膽紅素31μmol/L,直接膽紅素25.0μmol/L

　　病歷摘要

　　患者黃地高，老年男性，55歲，農(nóng)民。因發(fā)作性右上腹疼痛12年，寒戰(zhàn)、高熱伴皮膚黃染1天入院。查體： T40.0°c P 106次|分 R26次\分 BP82/60mmhg,神志欠清，煩躁不安，慢性病容，氣促貌，皮膚鞏膜黃染，腹稍脹，右上腹及劍突下壓痛，輕度肌緊張及反跳痛，右肋緣下觸及囊性包塊。Murphy征(+)，移動(dòng)性濁音陰性，肝濁音界存在，雙腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴音4-5次|分，無血管雜音。血常規(guī)：HB156g/L WBC29.8X109/L.總膽紅素31μmol/L,直接膽紅素25.0μmol/L

　　初步診斷：感染性休克(急性梗阻性化膿性膽管炎)