普外科病例 普外科完整病例

　　內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：無煩渴，多飲，多食，多尿史，無食欲異常史。

　　神經(jīng)系統(tǒng)：無頭痛，昏厥，癱瘓史，無抽搐，痙攣史。

　　精神系統(tǒng)：無幻覺，定向力障礙，情緒異常史。

　　肌肉骨骼系統(tǒng)：無關(guān)節(jié)腫脹史，無肌肉萎縮，肢體麻木史，無骨折，脫臼史。余見現(xiàn)病史。

　　個人史：出生寧鄉(xiāng)，小學(xué)畢業(yè)后一直于家中務(wù)農(nóng)，未曾到外地久居，否認血吸蟲疫水和毒物接觸史，長期大量吸煙史。無酗酒及冶游性病史。

　　婚育史：21歲結(jié)婚，育有2女.妻女均體健。

　　家族史：未詢及特殊遺傳家族史及類似的疾病史。

　　體格檢查

　　T40.0°c P 106次|分 R26次\分 BP82|60mmhg

　　一般情況：神志欠清，煩躁不安，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，慢性病容，氣促貌，半臥位，查體配合。

　　皮膚黏膜：皮膚黃染，未見皮疹及出血點。無肝掌及蜘蛛痣。

　　淋巴結(jié)：頦下，頜下，頸部，鎖骨上，腋窩，腹股溝淋巴結(jié)無腫大。

　　頭部及器官

　　頭顱：無畸形，頭發(fā)濃密，分布均勻。

　　眼：無倒睫，無脫眉，瞼結(jié)膜無充血，鞏膜黃染，眼球無突出，運動自如，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。

　　耳：聽力正常，外耳道無分泌物，耳廓，乳突無壓痛。

　　鼻：通暢，鼻中隔無偏曲，鼻竇區(qū)無壓痛，無流涕，出血。

　　口腔：唇發(fā)紺，無齲齒，義齒，缺齒，牙齦無紅腫，舌苔薄白，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。

　　頸部：雙側(cè)對稱，無頸項強直，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。

　　胸部：胸廓無畸形，乳房兩側(cè)對稱，腹式呼吸為主，呼吸節(jié)律規(guī)整。

　　肺臟

　　視診：呼吸運動兩側(cè)對等。

　　觸診：兩側(cè)呼吸動度均等，語顫無增強，無胸膜摩擦感。

　　叩診：呈清音，肺下緣位于右鎖骨中線第五肋間，肩胛線第九肋間，左側(cè)肩胛線第十肋間，移動度3cm。

　　聽診：兩肺呼吸音清晰，無病理性呼吸音，未聞及胸膜摩擦音。