普外科病例 普外科完整病例

　　內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：無(wú)煩渴，多飲，多食，多尿史，無(wú)食欲異常史。

　　神經(jīng)系統(tǒng)：無(wú)頭痛，昏厥，癱瘓史，無(wú)抽搐，痙攣史。

　　精神系統(tǒng)：無(wú)幻覺(jué)，定向力障礙，情緒異常史。

　　肌肉骨骼系統(tǒng)：無(wú)關(guān)節(jié)腫脹史，無(wú)肌肉萎縮，肢體麻木史，無(wú)骨折，脫臼史。余見(jiàn)現(xiàn)病史。

　　個(gè)人史：出生寧鄉(xiāng)，小學(xué)畢業(yè)后一直于家中務(wù)農(nóng)，未曾到外地久居，否認(rèn)血吸蟲(chóng)疫水和毒物接觸史，長(zhǎng)期大量吸煙史。無(wú)酗酒及冶游性病史。

　　婚育史：21歲結(jié)婚，育有2女.妻女均體健。

　　家族史：未詢及特殊遺傳家族史及類(lèi)似的疾病史。

　　體格檢查

　　T40.0°c P 106次|分 R26次\分 BP82|60mmhg

　　一般情況：神志欠清，煩躁不安，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，慢性病容，氣促貌，半臥位，查體配合。

　　皮膚黏膜：皮膚黃染，未見(jiàn)皮疹及出血點(diǎn)。無(wú)肝掌及蜘蛛痣。

　　淋巴結(jié)：頦下，頜下，頸部，鎖骨上，腋窩，腹股溝淋巴結(jié)無(wú)腫大。

　　頭部及器官

　　頭顱：無(wú)畸形，頭發(fā)濃密，分布均勻。

　　眼：無(wú)倒睫，無(wú)脫眉，瞼結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜黃染，眼球無(wú)突出，運(yùn)動(dòng)自如，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。

　　耳：聽(tīng)力正常，外耳道無(wú)分泌物，耳廓，乳突無(wú)壓痛。

　　鼻：通暢，鼻中隔無(wú)偏曲，鼻竇區(qū)無(wú)壓痛，無(wú)流涕，出血。

　　口腔：唇發(fā)紺，無(wú)齲齒，義齒，缺齒，牙齦無(wú)紅腫，舌苔薄白，咽部無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。

　　頸部：雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，無(wú)頸項(xiàng)強(qiáng)直，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。

　　胸部：胸廓無(wú)畸形，乳房?jī)蓚?cè)對(duì)稱(chēng)，腹式呼吸為主，呼吸節(jié)律規(guī)整。

　　肺臟

　　視診：呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)等。

　　觸診：兩側(cè)呼吸動(dòng)度均等，語(yǔ)顫無(wú)增強(qiáng)，無(wú)胸膜摩擦感。

　　叩診：呈清音，肺下緣位于右鎖骨中線第五肋間，肩胛線第九肋間，左側(cè)肩胛線第十肋間，移動(dòng)度3cm。

　　聽(tīng)診：兩肺呼吸音清晰，無(wú)病理性呼吸音，未聞及胸膜摩擦音。