食管損傷應(yīng)該如何治療?

　　(一)治療原則

　　食管損傷后可以用手術(shù)治療或非手術(shù)治療。不管用哪一種方法治療基目的在于防止從破口進(jìn)一步污染周圍的組織，清除已存在的感染，恢復(fù)食管的完整性和連續(xù)性;恢復(fù)和維持營養(yǎng)。要達(dá)到這4個(gè)目的，需根據(jù)損傷食管的情況(被損傷食管處組織是否正常);原發(fā)疾病是良性還是惡性;是否伴有穿孔遠(yuǎn)端梗阻;縱隔及胸腔及污染情況;食管損傷后到治療的時(shí)間等選擇不同的方法。

　　(二)手術(shù)治療的適應(yīng)證

　　手術(shù)治療的選擇與以下因素有關(guān)：損傷的原因;損傷的部位;是否同時(shí)存在其他食管疾病;從穿孔到診斷的時(shí)間;食管穿孔后污染的程度;炎癥蔓延的情況;是否有鄰近臟器損傷;病人年齡及全身情況的好壞;以及醫(yī)院的條件及醫(yī)生技術(shù)水平。對于診斷時(shí)間早;胸腔污染較輕;穿孔較大;病人年齡較輕;全身情況較好;穿孔伴有氣胸、胸腔積液、氣腹、縱隔氣腫或膿腫;有異物存留;伴有食管惡性疾病和食管遠(yuǎn)端狹窄;以及非醫(yī)源性疾病和食管損傷，應(yīng)該優(yōu)先選擇手術(shù)方法治療。對于食管損傷很輕，臨床上又不能肯定是否有全層食管穿的病人可以首先采用非手術(shù)的治療方法。

　　現(xiàn)在越來越多地對食管穿孔病人采用非手術(shù)的治療方法，其理由有以下幾個(gè)方面：①大多數(shù)食管穿孔是由于器械損傷引起，因?yàn)檫@種損傷多較自發(fā)性食管破裂產(chǎn)生的污染局限而且不重。②多可早期診斷。③新的更有效的抗生素能有效地控制食管穿孔引起的感染。④在CT幫助下，能經(jīng)皮準(zhǔn)確置入有效的引流。⑤有安全有效的胃腸外營養(yǎng)和腸道營養(yǎng)方法。另外，許多保守治療的方法既是治療的手段，又是觀察病情變化的方法，同時(shí)又是手術(shù)治療必不可少的術(shù)前準(zhǔn)備。對以下情況可以首先采用非手術(shù)治療：①器械引起損傷穿孔，特別是在頸部的穿孔。②潰瘍性狹窄和賁門失弛緩癥或食管靜脈曲張用硬化劑治療后，在擴(kuò)張時(shí)引起的穿孔，以及食管周圍有纖維化形成，能限制縱隔的污染。③從食管穿孔到診斷已經(jīng)間隔幾天，但癥狀輕微。④早期診斷小的局限的穿孔。⑤穿孔后引起的污染僅限于縱隔或縱隔與壁層胸膜之間，沒有造影劑溢入附近體腔。⑥有效的膿腔引流使穿孔對胸腔污染很小。⑦從損傷到診斷未經(jīng)口進(jìn)食。⑧穿孔的們置不在腫瘤部位、不在腹腔、不在梗阻的近端。⑨癥狀輕微，無全身感染跡象。

　　(三)保守治療

　　具體方法包括以下幾個(gè)方面：

　　(1)禁食;在懷疑或一時(shí)診斷有食管損傷時(shí)，應(yīng)立即停止經(jīng)口進(jìn)食、進(jìn)水，并囑病人盡可能地減少吞咽動(dòng)作。事實(shí)上要求病人絕對不做吞咽動(dòng)作是可能的。

　　(2)胃腸減壓：盡管有人提出選擇性地應(yīng)用胃腸減壓，認(rèn)為放入胃腸減壓管使食管下段括約肌不能完全關(guān)閉，有可能加重胃返流，但多數(shù)認(rèn)為應(yīng)常規(guī)使用胃腸減壓，以減少胃液的潴留，采用多孔的上下緣，以達(dá)到有效吸引置于食管穿孔的上下緣，以達(dá)到有效吸引，防止外滲的作用。除胃腸減壓外有時(shí)還需經(jīng)鼻腔間斷吸引口咽部分泌物。

　　(3)廣譜抗生素：食管穿孔后引起的主要病理是食管周圍組織的炎癥感染，如縱隔炎，胸膜炎或腹膜炎，因此一旦懷疑有食管損傷應(yīng)早期選用廣譜有效抗生素。廣譜抗生素需使用至少7～14d。

　　(4)維持營養(yǎng)：由于食管穿孔的治療時(shí)間較長，往往需停止經(jīng)口進(jìn)食10d以上，因此不論是否采用保守治療，都需要在最初治療時(shí)，同時(shí)建立預(yù)防性的胃腸外營養(yǎng)或有效的胃腸道營養(yǎng)如空腸造瘺。

　　(5)及進(jìn)糾正和維持水、電解質(zhì)平衡。

　　(6)經(jīng)食管灌洗：Santos 1986年報(bào)道8例經(jīng)食管灌洗治療食管破裂成功的經(jīng)驗(yàn)。其中3例首選手術(shù)治療失敗，改用食管灌洗治愈。國內(nèi)陳維華報(bào)道了用同樣方法灌洗食管治療胸內(nèi)食管破裂的經(jīng)驗(yàn)。他們的做法是置胸腔引流食管進(jìn)入膿腔，達(dá)漏口處，并用負(fù)壓吸引。用呋喃西林溶液漱洗口腔，再口服含抗生素的無菌鹽水(如慶大霉素)，第小時(shí)50～100ml。晚10時(shí)到晨6時(shí)停服，胸腔引流出的液體污濁時(shí)或量較多時(shí)，口服量增加。一旦引流量減少，液體轉(zhuǎn)清，即開始進(jìn)食牛奶、豆?jié){，每次進(jìn)食后服抗生素，用無菌水沖洗食管，防止食物殘?jiān)谑彻芮煌獯媪簟Ｒ髁可儆?0～50ml時(shí)，行食管造影或口服亞甲藍(lán)，證實(shí)瘺口封閉，X線胸片無積液，改為開放引流，逐步退出。這種方法利于早期肺膨張，消滅殘腔，促進(jìn)食管早期愈合。當(dāng)不進(jìn)食時(shí)將胃腸減壓管放在穿孔部位，用生理鹽水或抗生素溶液灌入沖洗。

　　(7)穿過癌瘤或氣管食管瘺的部位，在食管腔內(nèi)置管或置入支架，也不人用于治療食管穿孔。