為了應(yīng)對(duì)人口老齡化的問(wèn)題，廣東省制定了老年人居家醫(yī)療健康服務(wù)工作指引，一起來(lái)看看具體有哪些內(nèi)容!

　　2020廣東省老年人居家醫(yī)療健康服務(wù)指引

　　一、老年人居家醫(yī)療健康服務(wù)

       老年人居家醫(yī)療健康服務(wù)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)為居家老年人提供連續(xù)、方便、快捷、人性化的醫(yī)療健康服務(wù)，內(nèi)容包括健康教育、醫(yī)療護(hù)理、慢性病管理、康復(fù)保健、心理咨詢、精神慰藉、安寧療護(hù)、協(xié)助就診等。

　　二、服務(wù)對(duì)象

　　(一)基本服務(wù)對(duì)象：65歲及以上，在家居住的老年人。

　　(二)重點(diǎn)服務(wù)對(duì)象：65歲及以上，生活自理能力評(píng)估為中度依賴或不能自理(見附件1)，需要醫(yī)護(hù)人員或醫(yī)療護(hù)理員上門提供醫(yī)療健康服務(wù)的居家老年人，且其健康狀況應(yīng)具備下列條件之一：

　　1.留置氣管切開套管、鼻飼管或胃造瘺管、膀胱造瘺管或尿道導(dǎo)尿管等各種外置管道。

　　2.神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病或其它疾病所致認(rèn)知障礙和/或軀體活動(dòng)障礙。

　　3.慢性心功能衰竭(NYHA心功能分級(jí)≥III級(jí)，見附件2)。

　　4.慢性阻塞性肺疾病(mMRC分級(jí)≥3級(jí)，見附件3)。

　　5.慢性腎功能衰竭需居家腹膜透析。

　　6.惡性腫瘤帶瘤生存。

　　7.創(chuàng)傷(如骨折等)

　　8.跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估高危人群(見附件4)

　　9.其他(如各種原因?qū)е率堋⑹е钦叩?。

　　三、實(shí)施機(jī)構(gòu)與人員資質(zhì)

　　(一)開展老年人居家醫(yī)療健康服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱“實(shí)施機(jī)構(gòu)”)，應(yīng)取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。實(shí)施機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全相關(guān)管理制度，納入服務(wù)的老年人數(shù)量應(yīng)與其配備的醫(yī)護(hù)人員數(shù)量、服務(wù)能力相適應(yīng)，以保證老年人居家醫(yī)療健康服務(wù)的質(zhì)量。

　　(二)從事老年人居家醫(yī)療健康服務(wù)工作的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)取得醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)等相關(guān)執(zhí)業(yè)證書，具有獨(dú)立執(zhí)業(yè)工作能力，按規(guī)定接受老年醫(yī)療健康服務(wù)的培訓(xùn)。

　　(三)以老年患者為服務(wù)對(duì)象的醫(yī)療護(hù)理員，應(yīng)在有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)完成培訓(xùn)。具體內(nèi)容參考《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理員培訓(xùn)和規(guī)范管理工作的通知》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2019〕49號(hào))。

　　四、服務(wù)內(nèi)容和要求

　　(一)基本公共衛(wèi)生服務(wù)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

　　1.健康檔案的建立和使用。

　　2.每年1次健康管理服務(wù)。

　　3.每年1次健康體檢。

　　4.每年2次醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，內(nèi)容包含血壓測(cè)量、末梢血血糖檢測(cè)、康復(fù)指導(dǎo)、護(hù)理技巧、保健咨詢、營(yíng)養(yǎng)改善指導(dǎo)等6個(gè)方面，對(duì)高齡、失能、行動(dòng)不便的老年人上門服務(wù)。

　　5.每年為提出申請(qǐng)的失能老年人上門進(jìn)行健康評(píng)估與健康服務(wù)。

　　6.每年1次中醫(yī)藥健康管理服務(wù)，內(nèi)容包括中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)和中醫(yī)藥保健指導(dǎo)。

　　7.伴有高血壓和糖尿病的老年人，按照基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中高血壓、糖尿病患者健康管理規(guī)范要求開展健康管理，每季度監(jiān)測(cè)血壓和血糖，并根據(jù)情況進(jìn)行干預(yù)，隨診或轉(zhuǎn)診治療等。

　　8.已與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約的老年人，可由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)向其提供約定的服務(wù)項(xiàng)目。根據(jù)廣東省家庭醫(yī)生簽約老年人基本服務(wù)包(附件5)和老年人個(gè)性化服務(wù)包(附件6)，確定本地化的各類服務(wù)包。對(duì)重點(diǎn)服務(wù)對(duì)象上門服務(wù)。

　　實(shí)施機(jī)構(gòu)與老年服務(wù)對(duì)象簽訂協(xié)議后，可依托國(guó)家基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息互聯(lián)互通。實(shí)施機(jī)構(gòu)可通過(guò)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康行政部門取得已簽約老年服務(wù)對(duì)象的相關(guān)醫(yī)療信息，并有義務(wù)反饋和登記最新的醫(yī)療信息。

　　(二)家庭病床服務(wù)。

　　1.符合建立家庭病床的老年人，可利用社區(qū)適宜技術(shù)進(jìn)行醫(yī)學(xué)健康照顧，包括全科醫(yī)療、社區(qū)護(hù)理以及中醫(yī)中藥服務(wù)等。具備相應(yīng)條件者，可開展換藥、導(dǎo)尿、吸氧、康復(fù)指導(dǎo)、針灸、推拿、肌肉注射、皮下注射及壓瘡護(hù)理等。