深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算23條辦法，根據(jù)《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》、勞動(dòng)和社會(huì)保障部《關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理的意見(jiàn)》的有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。本辦法自2008年4月1日起施行。

　　第一條為加強(qiáng)我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理，合理使用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金，根據(jù)《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》、勞動(dòng)和社會(huì)保障部《關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理的意見(jiàn)》的有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

　　第二條我市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)零售藥店之間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算)，適用本辦法。

　　第三條醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算分別采取以下方式進(jìn)行：

　　(一)門(mén)診大病(第一類)綜合醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診、定點(diǎn)零售藥店一般基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算;

　　(二)住院醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用按綁定參保人數(shù)定額包干;

　　(三)門(mén)診大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療費(fèi)用按核定的門(mén)診次均費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算;

　　(四)門(mén)診血透基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用按有關(guān)協(xié)議規(guī)定的費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)總額結(jié)算;

　　(五)生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人產(chǎn)前檢查的基本醫(yī)療費(fèi)用按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算;

　　(六)一般住院基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用按服務(wù)單元并結(jié)合住院門(mén)診人次比標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算;

　　(七)部分病種或治療項(xiàng)目的住院基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用按病種費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算;

　　(八)長(zhǎng)期住院的精神分裂癥病人的住院基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用按年度包干結(jié)算;

　　(九)參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用超過(guò)醫(yī)院住院平均費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)4倍以上的，單獨(dú)償付，其中90%按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算，10%按服務(wù)單元結(jié)算;醫(yī)院住院平均費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)4倍以下的費(fèi)用，按服務(wù)單元結(jié)算;

　　(十)其他費(fèi)用結(jié)算按協(xié)議約定的方式結(jié)算。

　　第四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月10日前將上月下列資料報(bào)送市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核：

　　(一)《深圳市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用月報(bào)表》;

　　(二)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)賬單;

　　(三)住院費(fèi)用結(jié)賬單;

　　(四)門(mén)診大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療審批單及檢查報(bào)告單等的復(fù)印件及統(tǒng)計(jì)表;

　　(五)門(mén)診大病《證明書(shū)》等資料及結(jié)算單;

　　(六)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用賬單、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用申請(qǐng)表(本部住院、轉(zhuǎn)診住院要分別單獨(dú)建表)、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用申請(qǐng)匯總表。

　　第五條定點(diǎn)零售藥店應(yīng)于每月10日前將上月下列資料報(bào)送市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核：

　　(一)深圳市定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療費(fèi)用月報(bào)表;

　　(二)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)賬單。

　　第六條市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有違規(guī)情形的，違規(guī)費(fèi)用不予以償付，其余費(fèi)用于每月下旬將上月應(yīng)付的醫(yī)療費(fèi)用劃撥給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。

　　第七條市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)每月按核準(zhǔn)總費(fèi)用的95%劃撥給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。其余5%的費(fèi)用根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策情況及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)評(píng)定結(jié)果決定支付比例。

　　第八條年終結(jié)算時(shí)，全年發(fā)生的住院總費(fèi)用在標(biāo)準(zhǔn)總費(fèi)用以下的，按實(shí)際發(fā)生的住院總費(fèi)用償付;全年發(fā)生的住院總費(fèi)用超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)總費(fèi)用的，按標(biāo)準(zhǔn)總費(fèi)用償付(住院起付線以下的費(fèi)用除外)。全年發(fā)生的總?cè)舜卧诤硕ㄈ舜沃碌?，按?shí)際發(fā)生的總?cè)舜蝺敻?，全年發(fā)生的總?cè)舜纬^(guò)核準(zhǔn)總?cè)舜蔚陌礃?biāo)準(zhǔn)總?cè)舜蝺敻丁?/p>

　　第九條參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診、定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，屬于個(gè)人賬戶支付的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店直接劃扣，所劃扣的費(fèi)用由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店結(jié)算。

　　當(dāng)月應(yīng)付門(mén)診費(fèi)用總額=醫(yī)保記賬費(fèi)用總額×95%。

　　第十條綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在本市定點(diǎn)社區(qū)健康服務(wù)中心、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和地方補(bǔ)充醫(yī)療藥品目錄的門(mén)診藥品費(fèi)用，按以下標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算：

　　當(dāng)月統(tǒng)籌基金應(yīng)付門(mén)診藥費(fèi)總額=醫(yī)保藥品記賬費(fèi)用總額×30%×95%;

　　當(dāng)月個(gè)人賬戶應(yīng)付門(mén)診藥費(fèi)總額=醫(yī)保藥品記賬費(fèi)用總額×70%×95%。

　　第十一條門(mén)診大病的門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定記賬，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

　　當(dāng)月應(yīng)付門(mén)診大病費(fèi)用總額=醫(yī)保記賬費(fèi)用總額×95%

　　第十二條農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用，按綁定參保人數(shù)，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月與結(jié)算醫(yī)院定額結(jié)算。

　　當(dāng)月應(yīng)付門(mén)診費(fèi)用總額=6元×綁定人數(shù)×95%。

　　第十三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療的診療費(fèi)用(包括造影劑)，其記賬費(fèi)用按核定的門(mén)診次均大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，低于標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用的，按實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用結(jié)算，高于標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用的，按標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用結(jié)算。

　　第十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診尿毒癥血透的記賬費(fèi)用按與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議的費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)總額結(jié)算。

　　第十五條生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人產(chǎn)前檢查的常規(guī)、基本項(xiàng)目，按服務(wù)項(xiàng)目與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。產(chǎn)前檢查的具體費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)在協(xié)議中明確。

　　當(dāng)月產(chǎn)前檢查應(yīng)付費(fèi)用=醫(yī)保的記賬費(fèi)用總額×95%。

　　第十六條按服務(wù)單元償付的住院醫(yī)療費(fèi)用，采用與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議平均住院人次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的方式結(jié)算。

　　平均住院人次費(fèi)用包括以下項(xiàng)目費(fèi)用：診金、床位費(fèi)、藥品費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、手術(shù)及麻醉費(fèi)、搶救費(fèi)、監(jiān)護(hù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)和大型手術(shù)設(shè)備儀器費(fèi)等。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均住院人次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)及按照門(mén)診和住院人次比例核定的住院人數(shù)，在《深圳市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議書(shū)》中確定。

　　計(jì)算公式為：標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用總額=平均住院人次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)×住院人次。

　　每月實(shí)際住院總費(fèi)用低于協(xié)議標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用總額的，按實(shí)際發(fā)生的住院費(fèi)用計(jì)算償付，計(jì)算公式為：當(dāng)月應(yīng)付住院費(fèi)用償付總額=實(shí)際記賬的住院費(fèi)用×95%。

　　住院總費(fèi)用高于協(xié)議標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用總額的，按協(xié)議標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用總額計(jì)算償付(住院起付線以下的費(fèi)用除外)，計(jì)算公式為：當(dāng)月應(yīng)付住院費(fèi)用償付總額=標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用總額×95%。

　　第十七條市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)若干病種或治療項(xiàng)目(如心外科手術(shù)病種、心血管介入檢查治療、分娩及產(chǎn)后訪視、計(jì)劃生育手術(shù)等)按病種或治療項(xiàng)目費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，結(jié)算方式和標(biāo)準(zhǔn)在《深圳市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議書(shū)》中規(guī)定。

　　第十八條市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定協(xié)議，對(duì)長(zhǎng)期住院的精神分裂癥病人的基本醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行費(fèi)用包干結(jié)算。每名患者包干費(fèi)用總額在《深圳市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議書(shū)》中確定。計(jì)算公式為：應(yīng)付住院費(fèi)用償付總額=每名患者包干費(fèi)用總額×患者人數(shù)×95%。

　　第十九條農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人經(jīng)核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到市內(nèi)或市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參照協(xié)議平均住院人次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，按服務(wù)的單元結(jié)算方式與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，實(shí)行按月償付、超支分擔(dān)的形式，即實(shí)際平均記賬費(fèi)用低于協(xié)議平均住院人次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)際費(fèi)用支付;高于協(xié)議平均住院人次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的，按協(xié)議平均住院人次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付，超出部分，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與轉(zhuǎn)出的結(jié)算醫(yī)院按9∶1的比例分擔(dān)。

　　第二十條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)療費(fèi)用中，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核實(shí)屬違規(guī)費(fèi)用的，從下月應(yīng)當(dāng)償付的費(fèi)用中扣除。

　　第二十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分為三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、一級(jí)醫(yī)院以及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)(如門(mén)診部、企事業(yè)單位的衛(wèi)生所(室)和社區(qū)健康服務(wù)中心)等級(jí)別。

　　第二十二條市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)信用好、服務(wù)優(yōu)質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

　　第二十三條本辦法自2008年4月1日起施行。原《深圳市城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法》(深社保發(fā)〔2003〕80號(hào))自本辦法實(shí)施之日起廢止