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團體健康險如何理賠

        團體健康險如何理賠:

        越來越多的企事業(yè)單位給員工投保了團體健康險,作為重要的員工福利措施??墒?,由于團體健康險通常是由單位進行投保,很多人對于團體健康險的保障范圍、理賠程序并不太關心,這就導致出險后提供的材料不足或者有誤,進而影響理賠。

  凡事都應該知己知彼。被保險人首先需要了解自己享有的保險權益,才能更好地獲得保障。投保了團體健康險后,員工需要了解的主要為保險責任、保障額度、保障期限、除外責任,以及具體申報理賠時需要提供的材料等,這些信息一般可以從保險公司為企業(yè)提供的員工手冊上了解到。一旦出險,客戶可以先向公司人力資源部門咨詢,或者撥打保險公司的熱線電話,再進行相關理賠。

  有的企業(yè)可能會同時向幾家不同的保險公司投保健康險,這在理賠過程中可能涉及到多次使用醫(yī)療費用收據(jù)的問題。以中意人壽的團體健康險理賠為例,客戶若同時享有多份健康險保障,須在索賠申請表上注明還需要向其它保險公司索賠,并在提供醫(yī)療費用收據(jù)原件的同時,附上復印件。若只是部分補償醫(yī)療費用,且實際賠付比例低于50%的,將提供給客戶費用分割單并退回醫(yī)療費用收據(jù)原件,屆時客戶可憑費用分割單及醫(yī)療費用收據(jù)原件再向其他保險機構索賠。

  由于團體健康險多適用于補償原則,若保險公司已經(jīng)全額給付醫(yī)療費用或實際賠付比例高于50%的,將不再退還費用收據(jù)。

  業(yè)內專家指出,團體健康險客戶可能平時并不十分了解有關保障和理賠的手續(xù),忽視了一些細節(jié),而這些細節(jié)往往會令理賠程序更費周折。為此須提醒廣大團體健康險客戶:為了順利理賠,客戶必須留意相應保障項目的“責任免除”事項,同時對于以下細節(jié)應予注意:

  (1)非本人就診的費用無法得到理賠,因此不要讓他人代診。在此,也提醒一下,應仔細檢查申報理賠的發(fā)票上的姓名是否與本人一致,如果不一致,基本上會遭到拒賠。導致這樣的原因可能有:有些醫(yī)院開具發(fā)票時可能將病人的姓名打錯,或者本人姓名與投保時已不一致,因此客戶必須在這些環(huán)節(jié)盡量細心,如有改名,須提供有關機構的更名證明或者戶口本等,最好能及時通過自己公司的人力資源部告知保險公司做更新。

  (2)了解哪些是公司所購團體健康險中指定的醫(yī)院,必須要前往這些醫(yī)院就診,如果在指定范圍之外,一般都不予理賠。

  (3)在無特別約定的前提下,在醫(yī)院藥房以外的機構購藥的費用將不會獲得補償(如自行到社保定點藥店購藥的費用)。如果確實因為醫(yī)院藥房無該種藥品,而需到外面購買,需由醫(yī)院門診辦公室等部門加蓋外配章。

  (4)無病癥單純開藥:有的員工看病時讓醫(yī)生開一些與病情不相關的藥品,以備病時用或保健。這樣開出的藥品以及相關費用將不會獲得賠償。

  (5)提供的材料中要有與發(fā)票一致的病史,僅提供發(fā)票、無病史或者病史不完整,也會影響理賠。

  (6)無病癥檢查視同例行的常規(guī)體檢,保險公司是不會予以報銷理賠的。因此只有當客戶有癥狀時進行的醫(yī)學檢查,符合報銷范圍的部分才能得到正常理賠。

 

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