病例的規(guī)范書寫 病例書寫制度

　　1、符合護(hù)理程序，護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)理診斷及護(hù)理過程的記錄系統(tǒng)與護(hù)量計(jì)劃有相互調(diào)合作用。

　　2、能及時(shí)，準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)地反應(yīng)病人情況，記錄應(yīng)有對(duì)病人病情有意義的觀察資料，執(zhí)行治療或護(hù)理的方法，以及病人接受治療或護(hù)理后的反應(yīng)結(jié)果。也包含病人從護(hù)理人員接受相關(guān)疾病的健康教育的摘要。

　　3、依病人的現(xiàn)狀：提供最新、最完整、最重復(fù)的資料，以簡(jiǎn)明、精確的方式記錄。

　　4、有科學(xué)研究?jī)r(jià)值，護(hù)理記錄在研討或訓(xùn)練中，提供有意義的資料，并能給其他醫(yī)務(wù)人員提供溝通資料。

　　5、具有合法性，護(hù)理記錄是病人接受醫(yī)療或護(hù)理的法律依據(jù)。記錄不能遺失涂改或造且應(yīng)隨病保存，記錄須用能長(zhǎng)期保存的筆跡如鋼筆。由注冊(cè)的護(hù)理人員簽名或蓋章。如實(shí)習(xí)護(hù)士記錄應(yīng)有注同護(hù)理人員簽名。

　　表格的設(shè)計(jì)和記錄，應(yīng)在實(shí)踐進(jìn)程中，根據(jù)臨床各護(hù)理專業(yè)的特點(diǎn)和病人的需要，不斷加以修改，完善，以達(dá)到規(guī)范。表格種類包括病人入院評(píng)估表、病人住院評(píng)估表、護(hù)理診斷問題項(xiàng)目單、護(hù)理記錄單、出院小結(jié)、宣教實(shí)施單?，F(xiàn)將衛(wèi)生部護(hù)理中。