病例的規(guī)范書寫 病例書寫制度

　　1、符合護理程序，護理記錄應(yīng)反映護理診斷及護理過程的記錄系統(tǒng)與護量計劃有相互調(diào)合作用。

　　2、能及時，準確、動態(tài)地反應(yīng)病人情況，記錄應(yīng)有對病人病情有意義的觀察資料，執(zhí)行治療或護理的方法，以及病人接受治療或護理后的反應(yīng)結(jié)果。也包含病人從護理人員接受相關(guān)疾病的健康教育的摘要。

　　3、依病人的現(xiàn)狀：提供最新、最完整、最重復(fù)的資料，以簡明、精確的方式記錄。

　　4、有科學(xué)研究價值，護理記錄在研討或訓(xùn)練中，提供有意義的資料，并能給其他醫(yī)務(wù)人員提供溝通資料。

　　5、具有合法性，護理記錄是病人接受醫(yī)療或護理的法律依據(jù)。記錄不能遺失涂改或造且應(yīng)隨病保存，記錄須用能長期保存的筆跡如鋼筆。由注冊的護理人員簽名或蓋章。如實習(xí)護士記錄應(yīng)有注同護理人員簽名。

　　表格的設(shè)計和記錄，應(yīng)在實踐進程中，根據(jù)臨床各護理專業(yè)的特點和病人的需要，不斷加以修改，完善，以達到規(guī)范。表格種類包括病人入院評估表、病人住院評估表、護理診斷問題項目單、護理記錄單、出院小結(jié)、宣教實施單。現(xiàn)將衛(wèi)生部護理中。